Lecciones aprendidas

¿Perspectivas sobre el Coronavirus,  qué hacer ahora?

El objetivo es derrotar al coronavirus y revitalizar la economía. 

Las lecciones aprendidas y recomendaciones

No tenemos “rocket science” es decir datos científicos incontestables en esta pandemia. En realidad vivimos de anécdotas que nos permiten ir construyendo la historia del Covid-19.

Aceptamos en primer lugar que su presentación es dishomogenea. Desafortunadamente somos, con Italia, los países más maltratados por este virus en Europa. Tanto en Italia, como ahora recientemente en USA,  se reproduce con  una distribución desigual de la infección.  La comunidad de  Madrid y Cataluña se han llevado la peor parte en nuestro país.

Debemos asumir que la mortalidad asociada a esta pandemia es superior a la de gripe común. El 1 de abril la OMS informa  que han sido 882. 621 los casos confirmados,  con un número total de 44.123 de muertos. El 16 de abril los datos ascienden a 1.439.516 y 85.711 fallecidos. Esto coloca la mortalidad por el Covid-19 en el rango del 5.8% y por lo tanto, diez veces más letal que la gripe.  Los resultados de mortalidad elevada como la que vivimos en Italia con un 14% y Madrid con un 10% nos

deja atónitos al compáralo con otros países europeos, como Alemania  que solo alcanzan el 0.4%.

Hemos visto sin embargo, que los modelos predictivos en ciertos países  que permitían albergar esperanzas de evitar estas medidas , como el  Reino Unido y la propia USA, han tenido que modificarlas en base a la evidencia del número de muertos reales e inclusive el positivo de contagio de estos líderes

con su charlatanería. La

conclusión revisada por la Cochrane Library el 8 de abril es obvia,  las medidas de distanciamiento social o el confinamiento permiten alcanzar antes los picos de contagio y secundariamente obtener el aplanamiento de las curvas, evitando con ello  un número importante de muertes.

Desde un punto de vista pragmático y en base a la experiencia acumulada, solo cuando los números absolutos de contagio y mortalidad sean realmente muy bajos, en el rango de 90-40, podemos bajar la guardia.

De nuevo me posiciono sobre la necesidad de priorizar que se practiquen los test en la población general. Ni que decir tiene que incluyo como es razonable la parte de la población que está en riesgo (>65 años, residencias de ancianos, personal sanitario, farmacias, empleados de las agencias de alimentación o consideradas por el bando de confinación como esenciales) y  aquellos que están bajo sospecha de padecer la infección.

Esto tiene una importancia capital para luchar contra el coma económico que se avecina con el posible repunte de la enfermedad.

Debemos asumir que estamos ante un escenario en el que todo el mundo está bajo sospecha, ya que la mayoría de contagios se producen en los primeros días que consideramos el periodo asintomático y que puede llegar en estimaciones a un 50%. Es necesario pues asumir que identificar a estos sujetos que consideramos contagiadores, es el objetivo primordial. Si levantamos la confinación no es posible imaginar un escenario en el que  dudemos  que nuestro vecino asintomático pueda ser un super-contagiador.  Los test permiten aclarar estas dudas. Ello nos  conducirá a  tomar de nuevo medidas de 

aislamiento en la población contagiada de forma más selectiva y de forma proporcionada. La proposición de las arcas de Noé con sujetos positivos y asintomáticos seria una de ellas.  

Convendrán conmigo que los que hemos sido educados en los países ricos,  aceptamos sin rechistar que si deseamos viajar, a países que denominamos de riesgo endémico de enfermedades contagiosas, se nos requiera además del pasaporte, un certificado

de vacunación. Si nuestro objetivo es  no hibernar nuestra economía de una forma letal,  tenemos que usar  una herramienta similar.

La realización de  los test virales rápidos, que permita definir quién puede o no volver trabajar sin riesgo, es el requisito al que me refiero. De la misma manera abordaría el acuciante problema para nuestro país que es el turismo. El que viaja por placer /ocio, exige garantías de que lo hace, a un país donde la posibilidad de contagio de enfermedades es muy baja,  que el viaje en los diferentes medios de trasporte no conlleva riesgo adicional y que su estancia en los hoteles está garantizada. El pecado mortal cometido en las diferentes latitudes fue no prevenir el contagio permitiendo la libre circulación que no se debe repetir.

La OMS ha evidenciado una vez más aquí sus deficiencias. En el aeropuerto de Barajas se realizaron alrededor de 40 vuelos incluyendo varios de procedencia de Italia el día anterior  a

aplicación  de la ley de confinamiento. Esto se hizo  en base a lo que se ha venido en llamar el consejo de los expertos y la OMS. 

Nuestra propuesta es la de  imponer en su virtud, que los viajeros además de ser portadores de su billete presenten un  documento que acredite que es poseedor de un test viral naso-orofaringeas de Covid-19

negativo. Siendo asintomático,  el test serológico de detección  de anticuerpos negativo o positivo para

anticuerpos IgG es otro método alternativo de seguridad. Seguro que son capaces de imaginar conmigo un escenario que a la altura del drama que vivimos, seria idílico y claramente muy rentable para el futuro de nuestro país.

Con datos preliminares podemos decir que la recuperación de un proceso leve tras infectarse por Covid-19, es de alrededor de 2 semanas y se alarga a 3 o 6 semanas, en el caso de infecciones severas o clínicamente críticas.  En una información que destaco de  nuevo como  anécdota científica,  publicado en el Annals of Internal Medicine, aborda en el número de marzo, los datos de seguimiento de pacientes  positivos por Covid-19 en Beijing. Nos relata que tras seguir a 22 pacientes testados positivos  en el exudado faríngeo, esputo

y heces de forma concomitante, se observó que tras haber alcanzado la negatividad en el exudado faríngeo, se testaron  positividad en el esputo (39 días más tarde)  y en las heces (13 días después). Encima de la mesa esta pues si estos pacientes están libres de virus o contagian todavía. La reciente investigación observacional en 6 pacientes,  del Hospital general de Beijing publicado por el American Journal of Respiratory and Critical Care  en abril del 2020, señalan que la positividad del test viral faríngeo por PCR se mantuvo entre 5-7 días después  de ser asintomáticos.

En esta línea de evidencia acogemos los datos publicados en Nature por el equipo de  Dr. Roman Woelfel, director del Bundeswehr Institute of Microbiology de Alemania en Munich.

El tropismo de este virus,  sin género de dudas, es el aparato respiratorio. Así su identificación y estimación con carga viral, se ha seguido en la nariz-garganta como puerta de entrada y se ha demostrado que es muy alta en la primera semana. Las mascarillas faciales son pues parte de la solución.  

La presencia en el esputo justifica la aparición de la infección en los pulmones que  aparece en la segunda fase. La desaparición o tendencia a tener una carga viral  insignificante en la oro-faringe suele alcanzarse a los 7 días. Esta se acompaña, de acuerdo al estudio de Nature, a  una rampante curva  de  aumento de  la carga viral en el esputo. Esto  nos pone en alarma y sobre  aviso de la aparición de la neumonía bilateral o multicentrica que esta infección produce selectivamente  en el pulmón.  La carga viral en el esputo es pues un marcador de riesgo cuando esta es disponible. 

Me gustaría destacar que se  ha detectado, como hemos mencionado,  en el aparato digestivo que justifica la sintomatología inflamatoria con síntomas de diarrea.  

El diagnostico de certeza

Test rápidos. Los nuevos certificados tras el confinamiento

El llamado test Viral de la orofaringe o del bastoncillo que es el que realmente diagnostica la presencia del virus, tiene su versión rápida con resultados en varias horas (alrededor de 4)  que detecta  la presencia del RNA del virus mediante el

método de PCR. Existe también su versión más lenta que requiere dos días. La detección del material viral mediante la reacción con un anticuerpo especifico esta también disponible pero con debate sobre su fiabilidad. Una reciente investigación aprobada por la FDA es el realizado  en la Universidad estatal de EEUU y dos empresas privadas  que han presentado la opción de detectarlo en saliva.

Los  llamados test serológicos rápidos que ofrece resultados en 10-15 minutos. Con ellos se   testan , la presencia  de anticuerpos circulantes (IgG e IgM) contra el Covid-19 generados por las propias defensas del organismo.  Los anticuerpos IgM son los de respuesta rápida que aparecen entre el 9-10º día durante el proceso agudo y que puede indicar que

todavía es un paciente contagiador.  Por ello se sugiere hacer el test viral del bastoncillo cuando se detectan elevados.

Los IgG son de respuesta más lenta de aparición en casi el 100% de sujetos contagiados a

las dos semanas hasta los 21 días y que aportan la inmunidad al Covid-19. Esta in formación nos permite definir como se expresa “la inmunidad de grupo o también llamada de rebaño” que es al fin y al cabo la vacuna natural efectiva. Este método diagnóstico,  nos da  la opción de identificar a los potenciales donantes de sangre  con el fin de ser parte de la estrategia  en al tratamiento de personas severamente afectadas por el virus,  con estos sueros de convalecientes que tienen anticuerpos neutralizantes para el Covid-19.

La FDA ha emitido una información en la última semana de abril en el que destaca que los test comerciales  disponibles son poco precisos. Llega a poner en tela de juicio estos resultados,  ya que la falta de precisión puede alcanzar cifras tan bajas como el 20-30%. Ante esta situación advierte que estos test serológicos no solo pueden no detectar la infección sino que en el caso de  falsos resultados positivos ayuda al estado de confusión para tomar decisiones de salud pública.

El test del esputo es similar en su metodología al test faríngeo e identifica la presencia y cuantificación del Covid-19.  De tal manera  que  en  pacientes con una buena evolución clínica durante su hospitalización y   que testan una carga viral en esputo inferior a 100.000 copias, autoriza  al clínico tomar la decisión   de darle de  alta.

Este es pues el estado en el que nos encontramos y con estas herramientas se nos permite monitorizar la historia natural de esta infección y al mismo tiempo  tomar decisiones programadas con  un traje a la medida.

Estrategias para detectar a la población sospechosa de padecer Covid-19

Una serie de grupos se han caracterizado para definir acción de salud pública sobre ellos.

 

1. Si está infectado es calibrado por los síntomas que presentan en las siguientes formas clínicas: 

La forma  benigna (síntomas clínicos presentes, como febrícula o fiebre, tos irritativa y las manifestaciones neurológicas: de dolor de cabeza, mareos, cansancio, dolores musculares o falta del sentido del olfato/gusto. Este fenotipo es negativo para enfermedad pulmonar por radiografía o TAC de tórax.

La forma común presenta los ya mencionados para la forma benigna. Se adiciona la  (disminución de la frecuencia respiratoria >30 respiraciones /min. Saturación oxigeno < 93% presión parcial de oxigeno en arteria <300mmHg  y afectación  dentro de las  24-48 horas del pulmón por debajo de un 50%,  documentado por  RX o TAC.

La forma crítica con distress o agobio respiratorio secundario a  neumonía bilateral y que requiere suplementos de oxigenación positiva con  medidas no invasivas de soporte respiratorio como el CPAP. Puede requerir el  ingreso en UCI con o sin  respiración mecánica  y el descarrilamiento hacia  un Shock y fallo multiorgánico en las formas más graves es la gran amenaza.

El 81% de los infectados padecen una forma leve de la enfermedad. Los casos severamente críticos  se manifiestan en el rango del 5-6%. Sin embargo la estadística se modifica si de forma selectiva analizamos la población llamada vulnerable. Además de la edad, el ser fumador, padecer obesidad, diabetes, enfermedad cardiovascular, enfermedades crónicas respiratorias, enfermedad renal crónica y cáncer modifica esta prevalencia de formas clínicas severas, pudiendo llegar la 98%. La Fundación Fernandez-Cruz ha puesto en marcha un proyecto de hace ya más de dos años que es el StayAppLive, que permite autogestionar la calibración dele riesgo de padecer el Covid-19 mediante la identificación de los hábitos y la presencia de las enfermedades mencionadas. 

 

2. Con síntomas de estar infectado, con test virales y serológicos  negativos. Se indica hacer seguimiento a las dos o tres semanas.

3. Asintomático pero que ha sido expuesto al contagio con pacientes o familiares,  diagnosticados y positivos para el Covid-19. Necesidad de cuarentena (dos semanas) y de ser testado para el coronavirus con los test virales. Posible aplicación de APP, brazaletes biométricos  de seguimiento  para rastrear su ubicación. Si negativo se sugiere ser retestado a los 2-3 semanas.

 

4. El recuperado de la infección. Debe sufrir una cuarentena de dos semanas. Requiere ser testado para documentar que es inmune y por lo tanto, que es portador de  anticuerpos de larga duración IgG positivos.

 

5.  Sin información de haberse contagiado o expuesto al contagio. si tiene que salir en el periodo de desescalada, trabajar o viajar hacerse el test viral es mandatorio, la alternativa del test serológico es aceptable. Especial indicación en el caso de que sea residente en áreas en donde existe un alto nivel de contagio. En Corea del Sur se hacen 15.000 test cada día por encima de 338.000 pruebas. Si un particular se hace el test en Corea del Sur  por la vía privada y da positivo lo reembolsa el estado.

 

6. Aconsejamos que se siga a nuestros hermanos alemanes en la política de privacidad del test. Me refiero a que la identificación de un infectado es mandatorio comunicarlo a las autoridades locales con todas sus credenciales (nombre, dirección teléfono y datos personales) . El objetivo es que el personal sanitario lo aisle y lo trate si lo requiere. El grupo sanitario de primaria inicia entonces el rastreo de los posibles contagios para que se proceda a su confinación tesado y seguimiento.

 

 

 

 

Prof. A. Fernandez-Cruz

Presidente Fundación Fernández-Cruz

Académico de Número RANME

Catedrático-Jefe Servicio Emérito Comunidad de Madrid UCM

 

Madrid, 23 de Abril de 2020

Grupo Fernández-Cruz

C/ José Abascal 36

Tel 915912939

Email secretaria@grupofc.es

© 2017 por Grupo Fernández-Cruz